MÜLLER UND STEIN
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Kärntner Str. 56
70469 Stuttgart
Firma / Kommunalverwaltung
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Abteilung / Amt _________________________________________________
Name, Vorname ________________________________________________
Straße bzw. Postfach
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Land / PLZ / Ort ___/__________ /
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Ort _____________________________ / Datum: ________________
Unterschrift ________________________________________